eBirth aangifteformulier
Afdeling Beleidsinformatie en Data
Koning Albert II-laan 15 bus 498, 1210 BRUSSEL
T 02 553 35 35 
geboorteaangiften@vlaanderen.be

Partusnummer: ……………../………….…./……….……(jaar/volgnummer/rangnummer)

Medisch verstrekker						Ziekenhuiscode:
-	Naam:	……………………………………………………..		- Campuscode:
-	Voornaam:  ………………………………………………..		- NIS code – gemeente van geboorte:
-	RIZIV nummer: …………………………………………..

Identificatie moeder
-	Postcode en woonplaats: ………………………………………………
-	Geboortedatum: ……………../………….…./……….……….(dd/mmm/yyyy)

Identificatie kind
-	Geslacht :	
•	mannelijk 		    vrouwelijk		    Onbepaald
-	Geboortedatum:	……………../………….…./……….……….(dd/mm/yyyy)
-	Uur van geboorte: ………………

Vorige geboorten: 
•	Onbekend
•	Geen	
•	Ja       aantal levend geborenen : ……………
•	Geboortedatum laatst levend geborene: ……………../………….…./……….……….(dd/mmm/yyyy)		
•	Was er een doodgeboren kind bij een vorige bevalling?  	   Ja 	     Neen
•	Was er een keizersnede bij een vorige zwangerschap? 	   Ja 	     Neen

Huidige zwangerschap 
-	Pariteit (inclusief deze zwangerschap): ……....
-	Ontstaan zwangerschap:					
•	Spontaan 			
•	Hormonaal   	
•	IVF	
•	ICSI   					
•	Onbekend
-	Hypertensie	
•	Ja 		    Neen	    Onbekend
-	Diabetes	
•	Ja 		    Neen	    Onbekend
-	Humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 	
•	Positief 	    Negatief	    Niet getest	    Onbekend 
-	Meerlingzwangerschap
•	Ja 		    Neen
-	Gewicht (kg) van moeder voor de zwangerschap:   ……………  kg		    Onbekend
-	Gewicht (kg) van moeder voor de bevalling 	    :    ……………  kg		    Onbekend
-	Lichaamslengte (cm) van moeder                          :     …………..  cm	    Onbekend

Huidige bevalling 
-	Geboortegewicht (gr):   ……………..
-	Zwangerschapsduur op het ogenblik van de bevalling (weken):   …………..
-	Zekerheid van deze duur:	
•	Ja 		    Neen
-	Ligging voor de geboorte:
•	achterhoofd	    andere hoofdligging		    stuitligging
•	dwarsligging	    onbekend
-	Was er inductie van de bevalling:	
•	Ja 		    Neen
Huidige bevalling (vervolg)
-	Epidurale en/of rachi analgesie:	
•	Ja 		    Neen
-	Foetale bewaking:
•	CTG (cardiotocogram)	    MBO (microbloedonderzoek) 
•	Stan-Monitor		    Intermittente auscultatie
-	Groep B streptokokken (GBS) kolonisatie:
•	positief 		    negatief		    Niet getest
-	Intrapartale toediening van GBS profylaxe:
•	Ja 		    Neen
-	Wijze van verlossing:
•	Spontaan			    Vacuümextractie	    Forceps
•	Sectio primair		    Sectio secundair	    Stuit vaginaal
-	Episiotomie
•	Ja 		    Neen
-	Belangrijkste indicatie voor sectio:
•	Voorafgaande keizersnede		    Stuitligging
•	Dwarsligging			    Foetale nood
•	Dysproportie, niet in arbeid		    Dystocie, wel in arbeid en niet vorderende ontsluiting
•	Dystocie, wel in arbeid en niet vorderende uitdrijving
•	Maternale indicatie			    Placentaloslating
•	Opvraag van patient			    Meervoudige zwangerschap
•	Andere (specifieer):

Toestand van neonatus bij de geboorte
-	Apgar score na 1 minuut :   …………….
-	Apgar score na 5 minuten :   ……………..
-	Beademing nodig van de pasgeborene:
•	Ja 		    neen
Indien ja, welk soort beademing?
•	Beademing met ballon en masker		    Beademing met intubatie
-	Borstvoeding:
•	Ja 		    neen
-	Congenitale malformaties:
•	Ja 		    neen
Indien ja, specificeer hieronder: 

•	Anencefalie 
•	Spina bifida
•	Hydrocefalie
•	Gespleten lip/verhemelte
•	Anale imperforatie 
•	Reductie ledematen
•	Hernia diaphragmatica
•	Omfalocele
•	Gastroschisis 
•	Transpositie grote vaten
•	Afwijking long (CALM) 
•	Atresie dundarm
•	Nier agenese
•	Craniosynostosis
•	Turner Syndroom (XO)

•	Obstructieve defecten nierbekken ureter
•	Tetralogie van Fallot 
•	Oesofagale atresie
•	Atresie anus
•	Twin to twin transfusiesyndroom
•	Skeletdysplasie/dwerggroei
•	Hydrops foetalis
•	Poly/multikystische nierdysplasie
•	VSD 
•	Atresie galwegen
•	Hypospadias
•	Cystisch hygroma
•	Trisomie 21
•	Trisomie 18
•	Trisomie 13

•	

Postpartum
-	Transfer naar neonatale afdeling
•	Ja		    Neen
Indien ja, specificeer:
•	N* dienst
•	NIC dienst