		건 강 진 단 서				원부대조필 □
병록번호
연 번 호		주민등록번호

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성 명		성별	남·여	생년월일		년 월 일		연령	만 세
주 소
위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲子), 불구폐질자가 아님을 증명함, 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임
비 고
용 도					진 단 일		년 월 일
진단을 위해 시행한 검사	□ 흉부X-선 검사 □ 일반뇨검사 □ 기 타(명시 : )
발 행 일 : 년 월 일 의 료 기 관 명 : 주 소 및 명 칭 : 전 화 및 FAX : 면 허 번 호 제 호 의사성명 □