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입·퇴원 확인서

발 급 번 호
환 자 명		등록번호
주민등록번호
주 소
입 원 내 용
진 료 과 입 원 기 간
위와 같이 을 확인함 년 월 일 ○○시 ○○구 ○○동 ○○ - ○○ ○○○ 병원장

○○○병원